Aanmeldformulier Club van 100

Vul onderstaand formulier in om lid te worden van de Club van 100.

    Persoonsgegevens

    Voornaam:

    Achternaam:

    Adresgegevens

    Straatnaam:

    Huisnummer en eventuele toevoegingen:

    Postcode:

    Woonplaats:

    E-mailadres:

    Bankgegevens

    IBAN-nummer:

    Ten name van:

    Ik geef toestemming voor jaarlijkse automatische incasso
    JaNee

    Opmerkingen:

    Met het versturen van dit formulier wordt je voor drie jaar lid van de Club van 100 en verplicht je je tot een jaarlijkse betaling van €50,-. Na drie jaar is het lidmaatschap jaarlijks opzegbaar.