Vul onderstaand formulier in om lid te worden van de Club van 100.
Voornaam: Achternaam:
Straatnaam: Huisnummer en eventuele toevoegingen: Postcode: Woonplaats: E-mailadres:
IBAN-nummer: Ten name van: Ik geef toestemming voor jaarlijkse automatische incasso JaNee
Opmerkingen:
Met het versturen van dit formulier wordt je voor drie jaar lid van de Club van 100 en verplicht je je tot een jaarlijkse betaling van €50,-. Na drie jaar is het lidmaatschap jaarlijks opzegbaar.
Δ